La mutuelle d’entreprise : définition et fonctionnement

La mutuelle d’entreprise : définition et fonctionnement

La sécurité sociale rembourse en partie les dépenses de santé. Cette garantie est complétée par la mutuelle. Mais qu’est-ce qu’une mutuelle d’entreprise ? Quel est son rôle ? Comment fonctionne-t-elle ? Réponses dans cet article !

Qu’est-ce qu’une mutuelle d’entreprise ?

La mutuelle entreprise est un contrat frais santé collectif originaire de la loi de sécurisation de l’emploi n° 2013-504 du 14 juin 2013. La souscription à un contrat collectif responsable pour les salariés, cadres et employés d’une mutuelle ou complémentaire de santé est en fait imposée par cette loi. Elle s’adresse à tous les employeurs de droit privé, TPE, PME, professions libérales ou indépendants. En plus de la partie remboursée par la Sécurité sociale, une « complémentaire de santé d’entreprise » ou une « mutuelle de santé d’entreprise » favorise le remboursement des frais de santé de tous les salariés.

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À quoi sert une mutuelle d’entreprise ?

La mutuelle d’entreprise est collective. Elle favorise la protection de l’ensemble des dirigeants et des salariés de l’entreprise. Cependant, le contrat prévoit des garanties différentes en fonction des catégories (cadres ou non-cadres).

Quelques contrats permettent aux salariés d’optimiser leurs garanties en souscrivant à titre individuel des garanties supplémentaires ou d’assurer leurs ayants droit (enfants à charge, conjoint, ascendants à charge).

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Quelles sont les garanties obligatoires pour la mutuelle d’entreprise ?

En matière de prestations de prises en charge et de taux de remboursement, les entreprises sont obligées de souscrire à un contrat dit « responsable et solidaire » respectant quelques prescriptions d’après la loi.

Un niveau minimal de garanties (panier de soins minimum) doit être contenu dans une mutuelle d’entreprise. L’article D. 911-1 du Code la sécurité sociale décrit celles-ci :

  • Intégralité du ticket modérateur sur les prestations remboursables, actes et consultations par l’assurance maladie,
  • Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation,
  • Frais dentaires à hauteur de 125% du tarif de base de la sécurité sociale,
  • Frais d’optique de façon forfaitaire par période de 2 ans avec un minimum de prise en charge fixé à 150€ pour une correction complexe, 100€ pour une correction simple.

Pour les frais dentaires et l’option, le panier de soins s’est évolué au 1er janvier 2020. Quant aux prothèses auditives, il s’est évolué au 1er janvier 2021.

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Quelles sont les autres garanties pour la mutuelle d’entreprise ?

Un contrat « responsable » peut prendre en charge d’autres dépenses en plus des prises en charge obligatoires. Si le médecin est adhérent au contrat d’accès aux soins, il peut rembourser les frais d’hospitalisation ou les honoraires de médecin au-delà du ticket modérateur sans limite.

Certaines prises en charge sont exclues du contrat responsable. Il s’agit de la participation forfaitaire de 1€, du dépassement d’honoraires attachés au non-respect du parcours de soins, du remboursement des médicaments à hauteur d’un forfait.

D’autres prestations de santé sont également offertes par une mutuelle :

  • Services d’assistance, de prévention ou d’accompagnement,
  • Tiers payant.

Le fonctionnement de la mutuelle d’entreprise

Voici comment fonctionne la mutuelle d’entreprise :

La mise en place de la mutuelle d’entreprise

La mutuelle d’entreprise est placée au niveau de la branche professionnelle ou de l’entreprise. Cette dernière choisit la mutuelle, négocie le contrat et le souscrit après. Elle garantit également son suivi.

Le salarié n’a aucune démarche à effectuer. Son employeur lui fournit son bulletin d’adhésion à remplir et lui remet par la suite une attestation d’affiliation à la complémentaire santé.

Le départ de l’entreprise

Sous conditions, un salarié peut garder sa mutuelle de l’entreprise lorsqu’il quitte son entreprise. Cela s’appelle la portabilité du contrat. Pour cela, il faut que :

  • La rupture du contrat de travail ait un autre motif qu’une faute lourde du salarié,
  • Le salarié bénéficie d’une assurance chômage,
  • Le salarié adhère à une mutuelle d’entreprise.

Dans la limite d’un an, la portabilité peut durer très longtemps par rapport à un contrat de travail du salarié. Celle-ci prend fin si le salarié retrouve du travail ou arrive en fin de droits.

Les salariés partant pour la retraite ne peuvent pas profiter de la portabilité. Cependant, ils peuvent jouir du maintien de la mutuelle d’entreprise à titre individuel, à conditions bénéfiques.

La résiliation de la mutuelle d’entreprise par le salarié

La résiliation de son contrat mutuelle est envisageable dans quelques cas :

  • Départ à l’étranger,
  • Fin du contrat de travail : licenciement, CDD, démission, etc,
  • Affiliation à la complémentaire santé obligatoire de son conjoint si celle-ci est plus ancienne que la mutuelle du salarié.

Dans un délai de 3 mois à compter du changement de situation, la résiliation de la complémentaire santé doit s’effectuer par LRAR. En cas d’affiliation à une autre complémentaire obligatoire, un justificatif devra être joint.